2012年天津市高级中等学校招生体格检查表

2012年天津市高级中等学校招生体格检查表

____区县____中学 #tab {width:600px;margin:auto;border:1px #000000 solid;font-size:12px;line-height:20px} #tab a{font-family:"宋体"; text-decoration:underline; color:#0000ff;} #tab td{text-align:left;border:1px #000000 solid;}

姓名

性别

年龄

民族

电 子 照 片

既往病史

（要如实填写）

眼

科

裸眼视力

左眼

矫正

度数

左眼矫正度数：

检查者：

医师意见：

签字：

右眼

右眼矫正度数：

色

觉

检

查

彩色图案及彩色数码检查（ ）

色觉检查图名称：（ ）

单色识别能力检查：[色觉异常者查此项]

红（ ）黄（ ）绿（ ）兰（ ）紫（ ）

检查者：

眼病

耳

鼻

喉

科

听力

左耳 米 右耳 米

检查者：

医师意见：

签字：

嗅觉

耳鼻喉

口

腔

科

唇腭

口吃

检查者：

医师意见：

签字：

牙齿

齿缺失-------------|-------------

其他

外

科

身高

公分

体重

千克

检查者：

医师意见：

签字：

皮肤

面部

颈部

脊柱

四肢

关节

其他

内

科

血压/Kpa(/mmHg)

检查者：

医师意见：

签字：

发育情况

心脏血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官

肝( )公分 性质( ) 肾（ ）

脾( )公分 性质( )

其 他

胸部透视

体检结论

根据原国家教委、卫生部、劳动部颁发的体检标准有关规定经体格检查属于（ ），在填报志愿时专业（ ）限制。

主检医师签字：

体检医院

或

体检站意见

报考专业建议：

中等专业学校（ ）宜报考体检标准第二部分( )所列专业。

技工学校（ ）宜报考体检标准执行细则（ ）所列专业。

职业高中（ ）宜报考上述两类学校类同或相近的专业。

体检医院(章)

月 日

化

验

单

粘

贴

处

说明：

１、既往病史一栏，要如实填写，如发现隐瞒严重病史，不符合中专、技校、职高的

招生体检标准，即使已录取，入学复查后仍将取消录取资格。

２、填写志愿前须参阅报考专业建议。

2012年天津市高级中等学校招生体格检查表

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性别

年龄

民族

电 子 照 片

既往病史

（要如实填写）

眼

科

裸眼视力

左眼

矫正

度数

左眼矫正度数：

检查者：

医师意见：

签字：

右眼

右眼矫正度数：

色

觉

检

查

彩色图案及彩色数码检查（ ）

色觉检查图名称：（ ）

单色识别能力检查：[色觉异常者查此项]

红（ ）黄（ ）绿（ ）兰（ ）紫（ ）

检查者：

眼病

耳

鼻

喉

科

听力

左耳 米 右耳 米

检查者：

医师意见：

签字：

嗅觉

耳鼻喉

口

腔

科

唇腭

口吃

检查者：

医师意见：

签字：

牙齿

齿缺失-------------|-------------

其他

外

科

身高

公分

体重

千克

检查者：

医师意见：

签字：

皮肤

面部

颈部

脊柱

四肢

关节

其他

内

科

血压/Kpa(/mmHg)

检查者：

医师意见：

签字：

发育情况

心脏血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官

肝( )公分 性质( ) 肾（ ）

脾( )公分 性质( )

其 他

胸部透视

体检结论

根据原国家教委、卫生部、劳动部颁发的体检标准有关规定经体格检查属于（ ），在填报志愿时专业（ ）限制。

主检医师签字：

体检医院

或

体检站意见

报考专业建议：

中等专业学校（ ）宜报考体检标准第二部分( )所列专业。

技工学校（ ）宜报考体检标准执行细则（ ）所列专业。

职业高中（ ）宜报考上述两类学校类同或相近的专业。

体检医院(章)

月 日

化

验

单

粘

贴

处

说明：

１、既往病史一栏，要如实填写，如发现隐瞒严重病史，不符合中专、技校、职高的

招生体检标准，即使已录取，入学复查后仍将取消录取资格。

２、填写志愿前须参阅报考专业建议。

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